Choroby układu moczowego u dzieci

Dzisiejszy wpis jest nieco poważniejszy, tym bardziej, że infekcje i choroby układu moczowego u dzieci zdarzają się naprawdę często, a sprzyjają im przede wszystkim pieluszki jednorazowe, które noszone przez wiele godzin na pupach dzieci i niemowląt stają się prawdziwą wylęgarnią dla wszelkiego rodzaju bakterii. Mam nadzieję, że poniższy artykuł zachęci rodziców do wprowadzenia dobrej praktyki higienicznej.

Choroby układu moczowego występują we wszystkich grupach wiekowych populacji dziecięcej. Niestety pierwsze objawy rozwijającej choroby są często bagatelizowane przez opiekunów lub przebieg choroby jest na tyle swoisty, że nie sposób bez specjalistycznych badań wskazać źródła objawów. Niewłaściwy sposób leczenia chorób układu moczowego sprawia, że schorzenia mają charakter nawracający. Między innymi dlatego tak ważna jest w przypadku dzieci prawidłowa diagnostyka i efektywne leczenie wszystkich epizodów chorobowych dotyczących układu moczowego.

Budowa układu moczowego

W skład układu moczowego człowieka wchodzi para nerek oraz drogi wyprowadzające mocz, które tworzy arteria składająca się z miedniczek nerkowych, moczowodów, pęcherza moczowego oraz cewki moczowej.

U noworodka długość nerki wynosi około 5 cm, a u osoby dorosłej 12 cm. Od strony przyśrodkowej z nerek uchodzi miedniczka nerkowa przechodząca w moczowód oraz żyła nerkowa a dochodzi tętnica nerkowa, a wnika tętnica nerkowa (najczęściej pojedyncza) i nerwy.

Podstawową funkcję morfologiczno-czynnościową spełniają w nerce nefrony i kanaliki nerkowe, których liczba sięga około 1,5 miliona. Pojedynczy nefron, będący jednostką anatomiczną i funkcjonalną nerki składa się z ciałka nerkowego i kanalika. Ciałko nerkowe zbudowane jest z kłębuszka naczyń włosowatych utworzonego przez sieć dziwną, który otoczony jest przez torebkę kłębuszka, zwaną torebką Bowmana, do którego trafia mocz pierwotny . Nerki człowieka filtrują w ciągu doby około 150-180 litrów moczu pierwotnego, a więc w tym czasie całe osocze jest przefiltrowane około 40 razy. Mocz pierwotny jest płynem izotonicznym w stosunku do osocza, ponieważ ich ciśnienia osmotyczne są jednakowe (odpowiadają stężeniu 0,9% roztworu NaCl).

Kolejna faza filtrowania moczu pierwotnego odbywa się w kanalikach nefron i ma charakter aktywny oraz bierny.

Na zasadzie aktywnego transportu resorbowane są z moczu pierwotnego do osocza aminokwasy, glukoza, kreatyna, kwas askorbinowy, ciała ketonowe, Na⁺, K⁺, PO₄^3-, a biernie, czyli zgodnie z gradientem chemicznym – woda, mocznik, kreatynina, Cl^-, HCO₃^- i niektóre inne substancje.

W kanalikach krętych I rzędu w całości wchłaniane są: aminokwasy, glukoza oraz inne składniki potrzebne organizmowi, np. Ca²⁺, Mg²⁺, prawie cały K⁺, a także 75% wody, Na⁺, Cl^-. Wchłanianie to określane jest mianem resorpcji zwrotnej obowiązkowej. W pętli Henlego wchłaniana jest woda i Na⁺, co prowadzi do zagęszczenia moczu oraz zwiększa jego zakwaszenie.

Nerki unaczynione są przez tętnice nerkowe odchodzące od aorty brzusznej. Przez nerki przepływa w ciągu minuty około 1200 ml krwi, co stanowi 1/4 krwi pompowanej w tym samym czasie przez serce. Przepływ krwi przez nerki jest niezbędny dla ich prawidłowego funkcjonowania. Drogi wyprowadzające mocz tworzą kielichy nerkowe (mniejszy i większy), miedniczka nerkowa, moczowód, pęcherz moczowy oraz cewka moczowa.

Funkcja nerek

Nerki spełniają w organizmie człowieka bardzo ważne funkcje a ich rola nie sprowadza się wyłącznie do produkcji moczu. Poza wydalaniem ubocznych produktów przemiany materii nerki odpowiedzialne są między innymi za regulację procesów związanych z gospodarką wodno-elektorolitową, utrzymują równowagę kwasowo-zasadową, produkują hormony, które mają wpływ na ciśnienie krwi (Renina) i wytwarzanie krwinek czerwonych (Erytropoetyna) oraz metabolizm witaminy D3.

Objawy chorób nerek

Choroby nerek bardzo często rozwijają się bezobjawowo lub ze skąpymi objawami. Z diagnostycznego punktu widzenia jest to poważny problem, ponieważ często rozpoznanie choroby  następuje w zaawansowanym jej stadium. Bardzo ważną rolę w diagnostyce odgrywa pielęgniarka dyżurująca przy pacjencie, ponieważ jej obserwacje mogą się stać podstawą do ustalenia faktycznego źródła choroby.

Niepokojące objawy, które mogą świadczyć o chorobie nerek

• obrzęki wokół oczu, opuchlizna rąk, stóp, kostek;
• pieczenie i bolesność w trakcie oddawania moczu;
• częstomocz, oddawanie moczu w nocy lub skąpomocz;
• ciemno podbarwiony, krwisty mocz;
• mętny mocz o ostrej woni przypominającej zapach amoniaku;
• pojawienie się „pienienia w moczu”;
• bolesność poniżej żeber nasilająca się podczas ruchu;
• podwyższone ciśnienie krwi;
• nadpobudliwość lub apatia;
• senność;
• bladość;
• łuszczenie się skóry;
• bóle głowy;
• gorączka;
• wymioty;
• niesmak i zapach amoniaku w ustach.

Powyższe objawy stanowią wskazanie do wizyty u nefrologa w celu przeprowadzenia specjalistycznych badań, takich jak:

• wyniki USG jamy brzusznej
• analizę laboratoryjną: kreatyninę, badanie ogólne moczu, morfologię, jonogram, poziom glukozy

Najczęstszym objawem, z którym zgłaszają się pacjenci, u których następuje rozpoznanie chorób nerek jest ból. Może on być rozlany lub zlokalizowany, obustronny lub jednostronny. Ból w okolicach lędźwiowych pojawia się zazwyczaj w zakażeniach układu moczowego, w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek (nefropatii), w chorobach nowotworowych oraz kamicy układu moczowego.

Bardzo ważnym elementem badań w kierunku chorób nerek jest ocena wizualna zabarwienia moczu. Kolor moczu u zdrowego człowieka jest przejrzysty, wszelkie odstępstwa świadczą o nieprawidłowościach.

Czerwonawe zabarwienie moczu

Wskazuje zazwyczaj na utratę czerwonych krwinek lub hemoglobiny. Taka barwa moczu może być oznaką ciężkich uszkodzeń wynikających z nadmiernego nagromadzenia toksyn charakterystycznych między innymi dla skazy krwotocznej, co zazwyczaj ma miejsce przy obecności kamieni w drogach moczowych.

Brunatna barwa moczu

Mocz o zabarwieniu brunatnym pojawia się zazwyczaj w przypadku podwyższonej zawartości bilirubiny i jest bardzo często objawem żółtaczki, ale także ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek.

Należy pamiętać o tym, że zmiana koloru moczu nie zawsze jest objawem chorobowym i może także wystąpić po spożyciu pokarmów zawierających znaczne ilości naturalnych barwników, takich jak czerwone buraczki, jagody, a także w przypadku podwyższonej temperatury ciała.

Choroby układu moczowego

Znamiennym i typowym objawem świadczącym o chorobach układu moczowego są obrzęki. Mogą one być uogólnione lub występować typowo – wokół oczu lub podudzi. W przypadku pojawienia się obrzęków bardzo istotna jest prawidłowa diagnostyka, ponieważ tego rodzaju objawy są także swoiste dla chorób innych narządów, w tym chorób wątroby i układu krążenia.

Zakażenia układu moczowego

Jednym z najbardziej typowych objawów chorób układu moczowego świadczących o infekcji jest pieczenie i ból w trakcie oddawania moczu. Objawy się pojawiać także przy przechodzeniu przez cewkę moczową kamieni. U małych dzieci choroby układu moczowego mogą rozwijać się bezobjawowo lub objawy mogą mieć nieswoisty charakter, zwłaszcza w pierwszym etapie zakażenia. W badaniu moczu mogą zostać wykryte bakterie. Jeśli nie zostaną podjęte odpowiednie działania zmierzające do wyeliminowania infekcji choroba będzie się rozwijała dalej dając niepokojące wielu rodziców objawy, takie jak gorączka, wymioty, biegunka, spadek apetytu i osłabienie. Brakowi przyrostu masy ciała oraz przedłużającej się żółtaczce mogą także towarzyszyć objawy posocznicy.  Starszych dzieci objawy zakażenia układu moczowego są znacznie łatwiejsze do zlokalizowania i rozpoznania.

Infekcjom układu moczowego mogą ponadto towarzyszyć zaburzenia oddawania moczu, takie jak zatrzymanie moczu, częstomocz, moczenie.

Warunkiem prawidłowego określenia źródła zakażenia jest prawidłowe pobranie próbki do badania. Najlepszym sposobem jest wykonanie nakłucia nadłonowego pęcherza moczowego. Taki tok postępowania jest szczególnie zalecany w przypadku noworodków. U niemowląt i dzieci starszych próbkę można pobrać z zastosowaniem cewnika. W takim przypadku mocz pobierany jest ze strumienia środkowego. Przed przystąpieniem do pobrania próbki konieczne jest umycie i osuszenie ujścia cewki moczowej za pomocą jałowego gazika. Mocz pobiera się do jałowego naczynka lub (u niemowląt) na uprzednio przygotowane podłoże. W takim przypadku w okolicach krocza przykleja się jałowy woreczek.  Zabezpieczone próbki należy przekazać do laboratorium w ciągu 2 godzin.

Objawy wskazujące na zakażenie układu moczowego te mogą być także efektem wrodzonych zaburzeń czynnościowych pęcherza moczowego, wad w układzie moczowym lub zaburzeń zagęszczania moczu.

Świeżo oddany mocz ma specyficzną woń, która może się zmieniać w zależności od stanu chorobowego. Mocz, w którym znajduje się duża ilość fosforanów amonowych ma zapach amoniaku. W kwasicy  cukrzycowej ma zapach acetonu, w silnych zatruciach woń moczu często jest identyczna do woni znajdującej się w moczu toksyny.

Nadciśnienie tętnicze

U dzieci choroby nerek stanowią najczęstszą przyczynę nadciśnienia tętniczego. Taka sytuacja ma zazwyczaj miejsce w przypadku kłębuszkowego zapalenia nerek, wad wrodzonych lub niewydolności nerek.

Zespół nerczycowy (ZN)

Objawy kliniczne i biochemiczne choroby spowodowane są białkomoczem. Zgodnie z przyjętą definicją zespół nerczycowy rozpoznaje się, gdy stężenie białkomoczu przekracza stężenie 50 mg/kg mc/dobę, a stężenie albumin w surowicy krwi spada poniżej 2,5g%. Wymienionym objawom laboratoryjnym towarzyszą obrzęki, hipowolemia, nadkrzepliwość i zagęszczenie krwi, podwyższona wrażliwość na infekcje. Zespół nerczycowy jest zespołem objawów, które mogą się ujawnić w następstwie różnych chorób miejscowych lub uogólnionych. Wśród najczęstszych schorzeń, w trakcie których mogą się pojawić objawy zespołu nerczycowego są między innymi choroby nowotworowe, zatrucia metalami ciężkimi i choroby zakaźne. Leczenie zespołu nerczycowego polega przede wszystkim na wyeliminowaniu objawów przez wyeliminowanie przewodnienia i nieprawidłowego rozcieńczenia wody, utrzymanie przesączania kłębuszkowego i diurezy. Leczenie odbywa się na oddziale nefrologicznym i podlega ciągłemu monitorowaniu stanu nawodnienia oraz bardzo dokładnemu prowadzaniu bilansu wodnego. W następstwie zespołu nerczycowego bardzo często dochodzi do nadciśnienia tętniczego, mogą się także ujawnić objawy zakrzepowe – szczególnie w obrębie kończyn dolnych, prowadzące do nasilenia obrzęków, zaburzeń ukrwienia i asymetrii rozmiaru kończyn. Pacjenci ze zdiagnozowanym zespołem nerczycowym wymagają częstego przebywania w łóżku i długiego okresu hospitalizacji.

U dzieci z zespołem nerczycowym często przeprowadzana jest biopsja nerki. Zabieg polega na pobraniu wycinka nerki i ocenie jego stanu w badaniu mikroskopowym. Opieka nad dzieckiem z zespołem nerczycowym na oddziale szpitalnym polega na:

• Ciągłym monitorowaniu stanu dziecka
• Obserwacji opatrunku
• Dokładnej ocenie diurezy
• W przypadku nasilającego się bólu należy podawać leki i płyny dożylne
• Zapobieganiu wymiotom po znieczuleniu
• Zabezpieczeniu małego pacjenta w łóżku

Leczenie dietetyczne w większości przypadków traktowane jest jako najbardziej fizjologiczne między innymi dlatego, że nie pojawiają się skutki uboczne. Postępowanie dietetyczne powinno polegać przede wszystkim na zmniejszenie ilości spożywanego tłuszczu do około 30% zapotrzebowania energetycznego ustroju jednoczesnym ograniczeniem kwasów tłuszczowych do 10%.

W okresie ostrego rzutu zespołu nerczycowego odnotowuje się znaczny spadek łaknienia, co może mieć bezpośredni związek z procesem hospitalizacji dziecka oraz ograniczonym spożyciem wody. Najlepsze efekty leczenia uzyskuje się w przypadku stosowania leczenia skojarzonego, szczególnie w przypadku dzieci, które wykazują pierwotną oporność na leczenie. Postępowanie takie nie wymaga dużych nakładów finansowych i po gruntownym przeanalizowaniu diety można je przeprowadzić w każdych warunkach.

Moczenie nocne / dzienne

Większość dzieci przestaje się moczyć w wieku 3 lat. Jeśli moczenie utrzymuje się u dziecka starszego, wówczas dla rodziców mogą to być pierwsze niepokojące sygnały. Bardzo często za moczenie odpowiedzialne są zaburzenia emocjonalne. Wyróżnia się dwa rodzaje moczenia:

• Moczenie pierwotne

Występuje wtedy, gdy nie było tzw. okresu suchego, wtedy gdy dziecko moczyło się tylko w mocy.

• Moczenie wtórne

Objawia się, gdy dziecko zaczyna się ponownie moczyć w późniejszym okresie życia

Zakażenie układu moczowego (ZUM)

Zakażenie może być konsekwencją wielu jednostek chorobowych wywoływanych przez drobnoustroje znajdujące się w drogach moczowych. Zakażenie może przebiegać bezobjawowo. U małych dzieci objawy mogą mieć charakter nieswoisty.

Rodzaje badań przeprowadzanych w kierunku zdiagnozowania chorób układu moczowego.

Oprócz najczęściej  stosowanej metody polegającej na analizie laboratoryjnej próbki moczu równie często w diagnostyce chorób układu moczowego wykorzystywane jest nieinwazyjne badanie z zastosowaniem aparatu USG. Badanie to pozwala określić między innymi wielkość i proporcje nerek. Możliwość przeprowadzania codziennego badania pomaga ocenić dynamikę rozwoju procesu chorobowego. W diagnostyce chorób układu moczowego stosuje się także urografię dożylną. Do badania pozwalającego na ocenę stanu moczowodów z zastosowaniem środka cieniującego należy dziecko odpowiednio przygotować. Jeśli zachodzi konieczność oceny stanu morfologicznego i czynnościowego nerek konieczne może się okazać badanie  radioizotopowe lub scyntografia.

Poszczególne badania pozwalają na dokładną ocenę stanu układu moczowego, a w przypadku choroby pozwalają dobrać właściwą metodę leczenia.

Bibliografia

1. Układ moczowo-płciowy. W: Adam Bochenek, Michał Reicher: Anatomia Człowieka. Wiesław Łosiński (red.). Wyd. 7. T. Trzewia. Gdańsk: PZWL, 1992.

2. Anatomia i fizjologia nerek. W: Michał Myśliwiec: Choroby nerek. Wyd. I. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008.

3. Wiadomości z anatomii układu moczowego. W: Orłowski: Nauka o choróbach wewnętrznych. Wyd. II. T. Choroby nerek i dróg moczowych. Chorób układu ruchu. Kolagenozy. Zatrucia. Transplantacja. Warszawa: PZWL, 1990.

4. B. Górnicki i inni, Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 1993

5. Pielęgniarstwo praktyczne. Red. Bogłusław Pawlaczyk, Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2007.